Aknenin bir hastalık olarak tanımlanması ilk kez 19. yüzyılın başlangıcında İngiliz hekimler tarafından gerçekleşmiştir.

Akne vulgaris sık görülen bir deri hastalığı olup, hayatlarının bir döneminde kişilerin yaklaşık % 85-100’ünü etkiler. Deri belirtileri arasında yangısal olmayan ve kıl folikülüne yerleşmiş kabarıklıklar, komedonlar, bazen de şiddetli olgularda yangısal olabilen kabarıklıklar, içi iltihaplı lezyonlar, nodüller ve kistlerden oluşmaktadır. Akne vulgarise bağlı deri belirtileri, deride yağ bezlerinin yoğun olduğu yüz, gövde üst bölümü ve sırtta en çok ortaya çıkarlar.

Genelde ergenlik çağının hastalığı olarak kabul edilmekle birlikte, yağ bezlerinin aktif olduğu bebeklik, çocukluk ve erişkin dönemlerinde de ortaya çıkabilir. Genç erişkinlerin ve ergenlik dönemindeki bireylerin en azından %85’ini etkiler. Çok sık görülen bir hastalık olup neredeyse her insanda hayatının belirli bir döneminde ortaya çıkabilir. Belirli yaşlara göre cinsiyet farklılığı göstermektedir ve ergenlik döneminde kızlarda erkeklerden daha erken yaşta ortaya çıkma eğilimindedir. En yüksek görülme sıklığı kızlarda 14-17 erkeklerde ise 16-19 yaşlarındadır. Nadiren 40’lı yaşlara kadar sürebilir. Daha ciddi formları muhtemelen hormonal faktörler nedeniyle erkeklerde daha sıktır. Ne kadar erken başlarsa o kadar ciddi olma eğilimindedir. Lezyonların sıklıkla, vücudun görünen bölgelerine yerleşmesi nedeniyle psikiyatrik ve fizyolojik komplikasyonlara yol açabilmektedir, bu da hastalığa dikkatli bir yaklaşım gerekliliğini doğurmaktadır. Bu komplikasyonlar; depresyon, sosyal fobi, anksiyete bozuklukları, kendine güvenin azalması, hayat kalitesinin azalması şeklindedir.

Şiddetli aknesi olan olgularda bazı bulgular, örneğin tek yumurta ikizlerinde %98 oranında birlikte bulunması ve aile hikayesi ile paralellik herediter bir yatkınlık olabileceğini düşündürmüş ancak kesin olarak kanıtlanamamıştır.

Aknenin oluşumu birden fazla faktör ile ilişkilidir. Bunlardan en önemli dördü akneye ait deri belirtilerinin oluşumundan sorumludur. Sözünü ettiğimiz dört unsur: Kıl folikülünde kalınlaşma, aşırı sebum, Propionibacterium acnes adlı mikroorganizma ve yangısal reaksiyondur.

Kıl folülünün kalınlaşması önemli bir basamaktır. Foliküler epidermisde hücre çoğalması mevcuttur ve özellikle anormal keratinler olan keratin 6 ve 16 rol oynamaktadır. Böbrek üstü bezleri kaynaklı androjen hormonu olan dehidroepiandrosteron sülfatın (DHEAS) artışı akne lezyonlarının en önemlisi olan mikrokomedonların oluşumu ile yakından ilişkilidir, bu nedenle düzeyinin artışı foliküler epidermal hiperproliferasyonu tetikler. Bu hiperproliferasyon aynı zamanda sebum ve yağ düzeyindeki değişiklerden de etkilenebilir.

Akne vulgarisin gelişimi ile ilgili mekanizmalar arasında başlıca 3 faktör üzerinde durulmaktadır. Bunlar;

• Artmış sebum ve androjenler
• Anormal foliküler keratinizasyon
• Mikrobiyal kolonizasyon ve yangıdır.

Artmış Sebum Sekresyonu ve Androjenler

Akne vulgaris, yağ bezi hastalığı olarak bilinmekle birlikte, esas olarak pilosebase birimi tutar. Pilosebase birim, kıl folikülü, yağ bezi, kas ve bazı alanlarda bulunan apokrin bezlerden oluşur. Akne vulgaris bu yapının pilosebase folikül bölümünü etkiler.

Sebum sekresyonu akne vulgarisi olan kişilerde artmıştır ve hastalığın şiddeti ile uyum gösterir. Yağ bezlerinin aktivitesi yaş ve cinsiyete göre değişir. Sebum sekresyonu 15-35 yaşları arasında maksimumdur, kadınlarda her 10 yılda bir %32, erkeklerde % 23 oranında azalır. Beslenmenin yağ bezi aktivitesinde etkili olabileceği düşünülmüş ancak böyle bir bağlantı ne hayvanlarda ne de insanlarda gösterilememiştir.

Yağ bezi aktivitesini etkiyen en önemli unsur hormonlardır. Yaş ve cinsiyete göre yağ bezi çalışmasının değişmesi de hormonların etkilemesine bağlanmıştır. Seks hormonlarından androjenler akne vulgariste arttırıcı, östrojen ise azaltıcı etkiye sahiptir. Yağ bezi aktivitesinde androjenlerinin kontrolünün anlaşılması, aknede artmış sebum konsantrasyonuna da etkisi olabileceğini düşündürmüştür. Erkeklerde genel olarak kan androjen düzeyleri normal sınırlardadır. Nadiren artmış olduğu saptanan olgular da vardır. Kadınlarda ise akne vulgaris gelişimde androjenlerin oynadığı rol tartışmalıdır. Özellikle geç yaşlarda ortaya çıkan ve şiddetli seyreden durumlarda androjen düzeyleri normalin üstünde bulunmuştur. Polikistik over sendromunun da akne ile ilişkili olabileceği bilinmektedir.

Aşırı sebum yapımı akne vulgaris gelişimi için anahtar rol oynayan etkenlerden biridir. Sebum yapım miktarı ile aknenin klinik şiddeti arasında kayda değer bir paralellik bulunmaktadır. Sebum yapımı hormonal kontrol altındadır. Androjen hormonları sebosit denilen hücrelerin farklılaşmasını ve sebum yapımını tetiklemekte, östrojenler ise baskılamaktadırlar. Sebositlerin nükleer androjen reseptörleri vardır. Aynı zamanda testosteronu daha güçlü bir hormon olan dihidrotestosterona dönüştüren 5 alfa redüktaz enzimine sahiptirler. Androjen hormonu, var olan bu reseptörlere bağlanarak sebum hücrelerinin değişimini ve sebum yapımını tetiklerler. Aknesi olan birçok kadın ve erkek olguda kandaki hormon düzeyleri normaldir, buradaki patolojinin androjenlere uç organ düzeyinde aşırı yanıt olduğu öne sürülmektedir.

Anormal Foliküler Keratinizasyon: Foliküler keratinizasyonda başlıca 2 tür anomali oluşabilir, birincisi, hücre çoğalmasında artış, ikincisi hücre separasyonunun bozulmasıdır. Sonuçta folikül içinde keratinöz materyal birikir. Sebum ile birleşerek aknenin ilk deri belirtisi olan komedonu oluşturur. Komedon oluşumunu tetikleyen esas neden bilinmemektedir. Bu durumda mikroorganizmaların da rolü olabileceği düşünülmüş ancak yeterli veri elde edilememiştir. Artmış sebum sekresyonuna bağlı olarak azalan linoleik asit azalmasının etkin olabileceği üzerinde durulmuştur. Yine androjen hormonların sebum yapımına etkileri dışında anormal keratinizasyonu da tetiklediği savunulmuştur. Skualenin de komedon oluşumuna etkisi kabul edilmektedir.

Mikrobiyal Kolonizasyon

Akne vulgaris oluşumunda mikroorganizmaların rolü olmakla birlikte akne bulaşıcı bir mikrobik hastalık değildir. Foliküllerdeki florayı oluşturan ve akne vulgariste çoğalan mikroorganizmalar, başlıca anaerobik difteroidler (Propionibacterium acnes), aerobik koagülaz negatif diplokoklar (Stapylococcus epidermidis) ve lipofilik mayalardır (Pityrosporum ovale). Propionibacterium acnes’e ergenlik döneminde arttığı bilinmektedir. Ancak akne şiddeti ile mikroorganizmaların çoğalması arasında paralellik yoktur ve mikroorganizmalar daha çok salgıladıkları biyolojik aktif maddeler ile aknedeki yangıyı oluştururlar.

P. acnes akne lezyonlarının çoğunda bulunan mikroaerofilik bir organizmadır. Erken lezyonlarda gösterilememekle birlikte zaman içinde tüm deri belirtilerinde ortaya koyulabilmektedir. P. acnes kıl folikülünün duvarından geçebilen yangı ön maddelerinin yapımında rol alarak deri lezyonlarına katkıda bulunur. Son yıllarda yapılan araştırmalar P. acnes’in yangıda rol oynayan hücrelerden monosit ve nötrofillere bağlanabildiğini göstermektedir. Bu bağlantı hemen ardından yangıyı başlatan interlökin 12, interlökin 8, ve TNF gibi çok sayıda maddenin salgılanmasına yol açmaktadır. P. Acnes aşırı duyarlılığı bazı kişilerde yangısal akne vulgaris lezyonlarının oluşmasına neden olur.

Yangı

Akne lezyonlarında yangıyı başlatan neden henüz tam olarak bilinmemektedir. Primer olarak veya sekonder etken olarak karşımıza çıkabilmektedir. Yangı oluşumunda özellikle Propionibacterium acnes’in salgıladığı enzimler ve mediatörler rol oynayabilir. Bu enzimlerin başında lipaz gelir ancak lipaz dışında proteaz, hiyalüronit liyaz ve fosfataz gibi enzimlerin de üzerinde durulmuştur. Komedonlar içindeki keratin, enzimler vasıtasıyla parçalanır ve parçalanan keratin folikül etrafına sızarak yangıyı başlatabilir. Yangının oluşumunda kompleman aktivasyonu da etkilidir. Ancak mikrokomedonlarda interlökin 10 ekspresyonu gösterilmesi doğrudan yangıya katkısı olabileceğini düşündürmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar asıl problemin Propionibacterium acnes’e karşı oluşan bir bağışıklık cevabı olduğunu düşündürmektedir. Kanda lenfosit sayılarının akne şiddeti ile doğru orantılı olarak artması, bağışık cevabın akneyi başlatmaktan çok, şiddetinin artması ile ilgili olduğunu kanıtlamaktadır.

Bu faktörlerin dışında, akne vulgaristeki yangının, mikroorganizmalar dışında bazı nedenlerden de etkilenebileceği bilinmektedir. Bunlar derideki bazı hücrelerden salgılanan interlökin adı verilen maddelerdir.

Akne vulgaris’te klinik seyri etkilen faktörler ise: genetik yatkınlık, sıcak, terleme, ultraviole ışınları, strestir. Ayrıca 1970 yılına kadar akneli hastalarda çeşitli yiyecekler yasaklanmış, ancak daha sonra yapılan çalışmalar, gıdaların akne vulgaris alevlenmesinde rol oynamadığı, beslenme alışkanlığının akne şiddeti ile ilişkili olmadığını ortaya koymuştur. Yine akne vulgaris, kadın olguların %60-70’inde menstrüasyondan 2-7 gün önce şiddetlenmekte ve 7-10 gün sonraya kadar devam etmektedir.

Ergenlik döneminde çok sık görülen akne vulgarisin erişkin dönemde neden gerilediği henüz günümüz bilgileri ışığında tam olarak bilinmemektedir. Bu klinik gerilemenin sebum salgısında veya mikroorganizmaların yerleşimindeki azalmaya bağlı olabileceği düşünülmüştür.

Deri Belirtileri

Akne vulgarisli olgular aşağıdaki şekillerde hekime başvurmaktadırlar:

• Deri lezyonları hassas ve ağrılı olabilir.
• Akne vulgariste genel hastalık belirtileri olmaz.
• Şiddetli aknede, akne fulminansta anlatıldığı gibi sistemik belirtiler ortaya çıkabilir.
• Akne vulgariste klinik görünümün şiddeti ile ilişkili olmaksızın hastanın psikolojik durumu çok olumsuz etkilenebilir.

Deri Lezyonlarının Bazıları

• Beyaz noktalar: Derinin altında kalmış enfekte kıl folikülü
• Siyah noktalar: Deriye açılmış enfekte kıl folikülü
• Nodül: Deride derin yerleşim gösteren, ağrılı olabilen kabarıklık
• Püstül: Yırtılmış beyaz noktalardan köken alan, kırmızı zeminde, içinde püy bulunan kabarıklık.
• Kist: Deride derin yerleşmiş kaviter lezyon
• Akne vulgarisin deri belirtilerinin yerleşimi, görünümü ve şiddeti farklılık gösterebilmektedir.

Genellikle başlangıç lezyonları kapalı ve açık komedonlardan oluşmaktadır. Kapalı komedonlar, 3mm çapa ulaşabilen, soluk renkte veya deri renginde kabarıklıklardır. Yaklaşık olguların dörtte birinde 3-4 gün içinde iyileşirler. Açık komedonlar ise, merkezlerinde melanine bağlı siyah renkte olan bir tıkaç içerirler. Akne vulgaris lezyonlarının bir kısmı komedonlardan, bir kısmı ise normal görünümlü deriden gelişirler. En sık rastlanan belirtiler: kırmızı renkli kabarıklıklar, püstül adı verilen içi iltihaplı kabarıklıklar, nodüller ve kistlerdir. Bu kabarıklıkların büyüklükleri genellikle 0.5 cm veya daha fazladır.  Nodüllerde zamanla iltihaplanabilir ve kanamalı olabilirler.

Komedonal aknede yangısal lezyonlar görülmez, hafif yangısal akne papül ve komedonlar ile karakterizedir, Nodülokistik aknede ise komedonlar, yangısal lezyonlar, 5 mm’den büyük nodüller görülür. Bu klinik formda iz kalabilir.

Yangısal lezyonların büyük bölümü haftalarca sürebilen lekeler bırakarak, kalıcı bir iz oluşmaksızın iyileşirler. Ancak bazı lezyonlar, özellikle de çok oynananlar kalıcı iz bırakabilirler. İz kalma olasılığı erken ve etkili tedavi yapıldığında azalır. Yüzdeki lezyonlardan sonra iz kalması ihtimali kadın ve erkekte eşit, sırt bölgesinde ise erkeklerde daha fazladır. Aknenin başlangıcı ile tedaviye başlanması arasındaki süre üç yılı aşıyorsa bu risk daha da artmaktadır.

Akne vulgaris deri belirtilerinin %99’u yüz, %60’ı sırt ve %15’i de göğüs bölgesinde ortaya çıkmaktadır. Erkeklerde, bayanlardan daha şiddetli seyrettiği, genç erkeklerde yüzün, daha yaşlılarda ise sırtın daha fazla etkilendiği görülmektedir. Olguların çok az bir bölümünde ise yüzde hiç lezyon olmaksızın sırt ve göğüs tutuluşu vardır.

Yüzdeki deri belirtileri, göz etrafı hariç her yere dağılabilirler. Yine baş saçlı deride lezyon görülmez. Sırt tutulduğunda, yan ve üst bölgeler, göğüs tutulduğunda ise, orta hat ve omuz ön kısımları en çok etkilenir. Yağ bezlerinin aynı yoğunlukta olduğu bölgelerde akne lezyonlarının dağılımının eşit olmaması androjenlerin etkileri ile açıklanmakta ve bu hormonun akne vulgaris gelişimdeki rolünü vurgulamaktadır.

Akne vulgarisin yerleşimi, seyri ve tedaviye yanıtı kişiler arasında da çeşitlilik göstermektedir. Akne lezyonlarının doğru sınıflandırılması özellikle etkin tedavinin seçimi açısından önemlidir.

Değişik sınıflandırmalar söz konusu olmakla birlikte en son kabul edilen sınıflandırma;

• Komedonal
• İnflamatuar
• Nodulokistik akne şeklindedir.

Akne vulgaris oluşumunu etkileyen çaşitli faktörlere bakıldığında;

• Bazı kozmetik ajanlar ve saça uygulanan yağlı kozmetikler akneyi şiddetlendirebilir.
• Çeşitli ilaçlar akneye yol açabilirler.

Bunlar arasında;

• Kortizonlu ilaçlar
• Lityum
• Antikonvülzanlar
• Disulfuram
• İzoniazid
• Azathioprin
• Kinin
• Tiroid

ilaçları sayılabilir.

• Konjenital adrenal hiperplazi
• Polikistik over sendromu

Androjeni arttıran diğer endokrin hastalıklar akne oluşumunu tetikleyebilirler.

Akne gelişimi genetik faktörlerle de ilişkilidir.

Akne çoğu kez hastanın yaptığı veya yapmadığı şeylerle ilişkili olmaksızın ortaya çıkar. Akne ile ilişkili uzun yıllardır devam eden bazı söylentiler söz konusudur.

Örneğin;

• Çikolata ve yağlı besinlerle akne şiddetlenir veya bu besinler akneye neden olurlar: Tabi ki sağlıklı beslenmek ve bol su içmek genel deri sağlığı için gereklidir ancak akne ve gıdaların ilişkisi olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. Ancak hasta doğrudan bir ilişki gözlemliyorsa uzak durması önerilir.
  
  
• Derinin kirli olması: Deride akneyi tetikleyen ve gözenekleri tıkayan kir değil sebum ve hücre artıklarıdır. Deri temiz tutulmalıdır ancak çok sık ve sert yıkamak tahriş sonucu akneyi alevlendirebilir.
  
  
• Sadece yağlı cildi olanlarda akne görülür: Akne lezyonları derinin üstünde değil altında oluşmaya başlar. Deri yüzeyindeki yağ tahriş edici ajan olarak kabul edilebilir. Hafif günlük temizlik bu durumu düzeltmeye yetecektir.
  
  
• Akne vulgaris kozmetik bir problemdir ve kendiliğinden geçer: Akne bir deri hastalığıdır, değişik klinik görünümleri vardır mutlaka tedavi edilmelidir ve bir doktora başvurulmalıdır.

Yukarıda sözü edilenler, en popüler inanışlardır. Doğrularını öğrenip hastanın yolunu ona göre çizmesi gerekir. Kozmetikler ile akne tedavisi yapılamaz sadece yardımcı olarak kullanılabilirler. Kozmetik seçimi de hekim önerisi ile yapılmalıdır.

LABORATUVAR ARAŞTIRMALAR

Akne vulgaris tanısı klinik bakı ile yapılır.

1. Kadın bir hastada dismenore, kıllanma artışı eşlik ediyorsa hormonal durum laboratuar ile değerlendirilmelidir. Kandaki testosteron ve DHEAS düzeyleri istenmelidir. Cushing hastalığı belirtileri olan hastalarda 24 saatlik idrarda kortizol düzeyi bakılmalıdır.
2. Yapılacak laboratuar incelemelere kan yağ düzeyleri de eklenebilir.
3. Dirençli olgularda deri lezyonlarından bakteri kültürü ve antibiyogram yapılması gram negatif folikülit tanısını ekarte etmek ve tedaviyi doğru yönlendirmek açısından gerekli olabilir.

Akne vulgaris, tipik klinik görünümü ile kolay tanı koyulabilen, nadiren başka hastalıklarla karışan bir dermatozdur. Ayırıcı tanıda: rosacea, siğiller, folikülit, sifiliz papülleri, Behçet hastalığı, ilaca bağlı deri döküntüleri, çinko eksikliğinde görülen döküntüler akla gelmelidir. Akne vulgaris tedavisine geçilmeden önce hastaların hikayesi, yaşı ve şikayetleri göz önüne alınarak gereken laboratuvar incelemeler yapılmalıdır (hormon düzeyleri, çinko vb).

TEDAVİ

Nedeni tam olarak bilinemeyen akne vulgarisin oluş mekanizmalarına yönelik çok sayıda tedavi seçeneği bulunmaktadır. Klinik tablonun şiddetine ve hastanın ruhsal olarak akne vulgaristen etkilenme durumuna göre haricen veya sistemik tedaviler uygulanabilir. Akne tedavisinin uzun süreli olduğu, kısa dönemde mucizevi sonuçlar beklenmemesi gerektiği hastalara anlatılmalı, seçilen yöntem her ne olursa olsun sabırla ve düzenli uygulanması istenmelidir. Akne vulgaris tedavisinde en erken cevap bir ay içinde alınır ancak %80’in üzerinde iyileşme için en az 6 ay tedavi sürdürülmelidir.

Tedavi için hastalara herhangi bir diyet önerilmez. Aşırı terleme ve güneş ışınlarının akneyi arttırabileceği uyarısı yapılır.

Akneli olgularda tedavide amaç, derideki yangısal cevabı geriletmek, iz kalmayı engellemek, deri belirtilerinden dolayı ortaya çıkabilecek sosyal izolasyondan hastayı korumaktır.

Aknede tıbbi tedavi mekanizmada rol oynayan faktörlere yönelik olmalıdır. Bunlar arasında foliküler hiperproliferasyon, aşırı sebum yapımı, P. acnes ve yangısal reaksiyon yer alır. Akne vulgarisin derecesini ve şiddetini belirlemek tedavinin seçimi konusunda ilk adımdır.

TOPİKAL TEDAVİLER

Haricen kullanılan retinoidli kremler komedolitik ve yangısal reaksiyonu düzeltici etkiye sahiptirler. Epidermal diferansiasyonu etkilediklerinden foliküler hiperproliferasyon ve hiperkeratinizasyonu normal hale getirirler. Topikal retinoidler mikrokomedon sayısını, komedonları, inflamatuar lezyonları azaltırlar. Tek başlarına veya diğer akne ilaçları ile birlikte kullnaılabilirler. En sık reçete edilen topikal retinoidler adapalene, tazarotene ve tretinoindir. Bu tür ilaçlar günde bir kez temiz ve kuru deriye uygulanırlar. Eğer deride tahrişe yol açarlarsa uygulanma sıklığı azaltılabilir. Derideki iritasyon etkileri kızarıklık ve kabuklanma şeklinde ortaya çıkar ancak geri dönüşümlüdür. Haifi etkili, deriyi kurutmayan temizleyici ajanlar ve komedojenik olmayan nemlendiricilerin kullanımı ile bu iritasyon etkisi ortadan kaldırılabilir. Topikal retinoidler derinin en yüzeyel tabakasını incelttikleri için güneşe duyarlılık yaratabilecekleri üzerinde durulmaktadır. Bu tür ilaçları kullanan hastalara güneşten koruyucular da önerilmelidir.

Topikal antibiyotikler P acnes’e karşı en etkili ajanlardır. Komedolitik etkileri yoktur ve uzun süreli kullanımları sırasında bakteri direnci gelişebilir. Eğer topikal antibiyotikler benzoyl peroxide ile birlikte kullanılırsa direnç gelişimi riski azalır. En sık reçete edilen harici antibiyotikler eritromisin, klindamisin preparatlarıdır. Her iki ilaç da değişik formlarda satılmaktadır. Günde bir veya iki kez kullanılmaları uygundur. Jeller ve solüsyonlar, krem ve losyonlara kıyasla daha fazla iritan etki oluştururlar.

Benzoyl peroxide içeren ürünler de P acnes’e karşı etkilidirler. Önemli bir avantajı da benzoyl peroxide’de bakteriyel direnç gelişimi bildirilmemiş olmasıdır. Benzoyl peroxide preparatları değişik formlarda piyasada bulunmaktadırlar ve solüsyon, krem, jel formları olabilmektedir. Benzoyl peroxide ürünleri günde bir veya iki kez kullanılabilirler. En önemli dezavantajları ciddi kontakt alerjik reaksiyonlar, yani temasa bağlı deride alerjik belirtiler oluşturabilmeleridir. Özellikle haricen tretinoin ile birlikte kullanıldıklarında iritan reaksiyon denilen deriyi tahriş edici durumlara yol açabilmekte, bu risk sert temizleme veya yıkama ile artabilmektedir.

SİSTEMİK KULLANILAN İLAÇLAR

Sistemik antibiyotikler tedavinin ana unsurlarıdır. Bu grup ilaçların yangıyı ortadan kaldırıcı, P. acnes’i engelleyici etkileri bulunmaktadır. En sık kullanılan antibiyotik ise tetrasiklin grubu ilaçlardır. Minosiklin gibi daha fazla lipofilik olan antibiyotikler genellikle tetrasiklinden daha etkilidirler. Bu etkinliğin fazlalığı aynı zamanda minosikline bağlı P. acnes direncinin az görülmesine de bağlıdır. Ancak son yıllarda P acnes direnci akne tedavisinde kullanılan tüm antibiyotiklerde önemli bir sorun haline gelmektedir. Eritromisin kullananlarda gelişen P acnes direnci yüzünden ilacın kullanımı son zamanlarda hızla azalmaktadır. Trimethoprim gibi diğer antibiyotikler ise ister tek başına ister sulfamethoxazole, azithromycin gibi ilaçlarla birlikte kullanılsın oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Bakteriyel direnç gelişimi, antibiyotiklerin topikal retinoid ve/veya topikal benzoyl peroxide ile kombine edilmesi sonucu, azaltılabilir. Haricen ve ağızdan alınan antibiyotiklerin farklı olması ve sık değiştirilmesi antibiyotik direnci olasılığını arttırabilir.

Hormonal tedavilerin de akne vulgarisin kontrolünde yeri vardır. Oral kontraseptifler seks hormonlarını bağlayan protein düzeyini arttırırlar, bu da sonuç olarak dolaşımdaki serbest testosteron miktarının azalmasına yol açar. Akne vulgaris tedavisinde spironolactone da kullanılabilir. Spironolactone, androgen reseptörlerini bağlar ve androjen yapımını azaltır. Yan etkileri arasında, baş dönmesi, memelerde hassasiyet, dismenore sayılabilir. Dismenore, spironolactone bir oral kontraseptifle birlikte kullanılırsa, azalabilir. İlaçların alımı sırasında periyodik olarak kan basıncı ve kan potasyum düzeyleri alınmalıdır. Spironolactone kullanımı sırasında hamilelikten kaçınılmalıdır çünkü erkek bebekte feminizasyona neden olabilir.

İzotretinoin sistemik bir retinoiddir ve şiddetli, tedaviye dirençli akne olgularında çok etkili bir ilaçtır. Epidermal diferansiasyonu normale çevirir, sebum salınımını %70 oranında azaltır, anti-enflamatuar etkilidir, hatta P. acnes varlığını bile azaltır. İzootretinoin tedavisi 0.5-1 mg, kilogram başına dozda başlanmalıdır. Toplam doz 120-150mg/kg’ı aşmamalıdır. Yangısal tablonun çok şiddetli olduğu durumlarda steroid ile kombine kullanımı gerekebilir. İzotretinoin teratojen etkili bir ilaçtır, hamilelik kesinlikle yasaktır. Bebekte sakatlığa neden olur. İlaca başnmadan önce şüpheli bir durum varsa mutlaka gebelik testi yapılmalı, sonuç olumsuz ise tedaviye başlanmalıdır. Yine yan etkileri nedeniyle önceden kan yağ ve kolesterol düzeyleri incelenmeli, tam kan sayımı yapılmalıdır. İlaç alımı sırasında labaratuar incelemeler her ay tekrarlanmalıdır. Herhangi bir anormallik görüldüğünde ilaç kesilmelidir.

İzotretinoin tedavisi sırasında ruh halinde değişiklikler, depresyon gelişebilmektedir. Nedeni bilinmeyen bu durum için hastalar uyarılmalı, böyle psikolojik rahatsızlıkları olanlarda veya meyli bulunanlarda dikkatli kullanılmalıdır.

İzotretinoin alan olgularda yara iyileşmesinde bozukluklar olabilmektedir ve cerrahi girişimler sonrası granülasyon dokusu beklenenden büyük olabilir, hastalar ve cerrahlar bu konuda uyarılmalıdırlar. Birçok dermatolog, derinin soyulması, lazerle yapılan girişimleri ilacın kesilmesinden sonra bir yıl süre ile uygun bulmamaktadırlar. Yine tedavi sırasında uygulanmaması gereken diğer girşimler arasında döğmeler, piersing, epilasyon sayılabilir.

CERRAHİ TEDAVİ

• Cerrahi girişimler basit girişimler olup, komedonların ekstraksiyonu ve lezyon içine steroid enjeksiyonları tarzındadır.
• Bunlara ek olarak bazı hastalar glikolik asit veya salisilik asit ile yapılan peeling işlemlerinden yararlanabilirler ancak bu uygulamaların yapılması kararı mutlaka bir dermatolog tarafından verilmelidir.
• Umut vadeden tedavi yöntemleri arasında fototerapi, fotodinamik terapi yöntemleri sayılabilir.
• Akne vulgaris tedavisinde lazerler son yıllarda kullanıma girmiştir.

Yangısal lezyonları olmayan veya hafif olan hastalarda dışardan uygulanan tedaviler tercih edilir. Bu amaçla kullanılan çok farklı topikal ajanlar mevcuttur. Benzoil peroksit, azelaik asit, antibiyotikler örnek olarak verilebilirler. Tedavi için seçilen ajanın kompozisyonu önemlidir. Krem, jel, solüsyon formları emilimi, dolayısıyla ilacın etkinliğini değiştirebilir. Cildin yağlılık durumu, tutulan bölge, kullanım kolaylığı, iklim ve yaşam tarzı göz önünde tutularak ilaç seçimi yapılmalıdır.

Yangısal komponenti bulunmayan aknede tedavide vitamin A asidi türevi olan ve yine haricen kullanılan retinoik asit türevleri de tercih edilebilir. Bu ajanlar komedolitik etkili olup özellikle foliküler keratinizasyonu düzenlerler. Deride tahrişe ve güneşe duyarlılığa yol açabilirler. Tedavi süresince güneşten koruyucular kullanılmalıdır. İlaç uygulanmadan yarım saat önce deri temizlenmeli ve kurulanmalıdır.

Birbirlerinin etkisini arttıran ajanlar birlikte kullanılabilirler. Hamileliğin erken dönemlerinde retinoik asit türevlerinin dışardan kullanımı ile de bebekte anomali bildirilmiştir, kullanılmamalıdır. Değişik formülasyonlar şeklinde uygulanan sülfürün de komedolitik etkisi vardır.

Yine dışarıdan sürülerek uygulanabilen adapalen retinoidlere benzer bir aktiviteye sahiptir. Hem yangısal hem de yangısal olmayan lezyonlara etkilidir. Göz çevresine kullanılmaz. Tahriş etme riski azdır.
Salisilik asit yine aynı amaçla uygulanan bir harici ajandır.

Son yıllarda çok kullanılan benzoil peroksit ise bakteri öldürücü etkiye sahiptir. Sebase folikülde mikroorganizmaların kolonizasyonunu azaltmakta böylece yangısal lezyonların da gerilemesine yardımcı olmaktadır.
Keratohiyalin granüllerine etki ederek komedon oluşumunu azaltan azelaik asit tedavide diğer bir seçenektir. Azelaik asit bakteri kolonizasyonuna daha az etkili olmakla birlikte yangısal lezyonların azalmasına yardımcıdır. Kuru ve hassas cilti hastalara rahatlıkla önerilebilir. Pigmentasyon kalmasını önleyebilir.

Yukarıda sözü edilenlerin dışında hızlı direnç gelişebilmesi nedeniyle dışarıdan sürülerek kullanımları sınırlı olan antibiyotikler, tetrasiklin, klindamisin ve eritromisindir.

Orta ve şiddetli aknede, hafif de olsa akneden ruhsal olarak çok fazla olumsuz etkilenen olgularda, leke ve iz kalma riskinin yüksek olduğu durumlarda sistemik tedavi uygulanır. Başlıca tedavi seçenekleri olguya göre seçilmek üzere antibiyotikler, hormon ve retinoidlerdir.

Tetrasiklinler ilk sırada tercih edilen antibiyotikler olmakla birlikte, minosiklin, doksisiklin, eritromisin, klindamisin, trimetoprim sulfametaksazol da kullanılmaktadır. Tetrasiklinler akne vulgaris gelişiminde önemli bir rol oynayan bir mikroorganizma olan propionibakterium aknesi % 50 oranında azaltırlar ancak etkileri sadece bununla sınırlı değildir ve bazı yangısal hücrelerin göçünü engelleyerek de iyileşmeye katkıda bulunurlar.

Benzer etkilere sahip olan eritromisin ise çocuklarda ve hamilelerde ilk tedavi seçeneğidir. Her iki ilacın da günde 1 gramlık dozda 6 ay süre ile kullanımı önerilmektedir. Tedaviye yanıtın azaldığı durumlarda propionibakterium aknes direnci akla gelmelidir ancak tedavinin etkisiz olduğuna karar verebilmek için en az 3 aylık bir tedavi süresi geçmelidir. Minosiklin ve doksisiklin, tetrasiklin türevi ileçlardır ve 100-200mg’lık günlük dozları 1gr. Tetrasiklin etkisine eşit etki oluşturur. Dirençli olgularda tercih edilir. Enterokolit oluşturma riski nedeniyle klindamisin sık kullanılmaz.

Hangi antibiyotik tercih edilirse edilsin, uzun süreli kullanım söz konusu olduğundan kullanım şekli ve yan etkiler konusunda hastalar detaylı olarak bilgilendirilmelidirler.

Klasik tedavi yöntemlerine cevap vermeyen akne formlarında ve nodülokistik aknede sentetik bir retinoik asit türevi olan isotretinoin kullanılmaktadır. İsotretinoin doğrudan yağ bezi fonksiyonu ve folikü keratinizasyonu birlikte etkileyen tek ilaçtır. Şiddetli akne vulgarisi olan kadın hastalarda androjen metabolizmasını da etkilediği görülmüştür. Ayrıca yangısal hücreleri ve maddeleri de baskılayarak akne lezyonlarını azaltmaktadır.

Yan etkileri nedeni dikkatli hasta takibi gerektiren isotretinoinin dozu ve kullanım süresi klinik duruma göre değişiklik gösterir. Genellikle kullanılan doz günde kilogram başına 1mg.olup, kullanım süresi ortalama 3 aydır. Tedavinin sonlandırılmasının ardından akne vulgarisin tekararlama olasalığı düşüktür ve ancak olguların %25’inde ileri tedavi uygulanmıştır. Nadiren daha uzun süreli (olguların %3’ünde 6 ay) gerekmiştir. İsotretinoinin en önemli yan etkisi bebeklerde sakatlığa yol açmasıdır. Bu nedenle bebek sahibi olmayı düşünen kişilerde ve hamilelerde kullanılamaz, kullanan kişiler bu nedenle kan bağışında bulunamazlar. Ayrıca dudaklarda kuruma ve çatlama, kas ağrısı, eklem ağrısı, burun kanaması, konjunktivit, baş ağrısı, deri enfeksiyonlarına yatkınlık ve kilo kaybı gibi yan etkileri de görülebilir.

Genellikle bu yan etkiler hafif veya orta şiddette olup katlanabilir düzeydedir. Doza bağlı olarak kan yağ düzeylerini ve karaciğer enzimlerini yükseltebilir. Saydığımız yan etkileri nedeniyle hastalar ilaca başlanmadan önce klinik ve laboratuar olarak değerlendirilmeli, şüpheli durumda gebelik testi yaptırılmalı ve aylık laboratuar kontrolleri ile hasta izlenmelidir. Yan etkiler ilaç kesimi ile geri dönüşlüdür. Başarı oranı çok yüksek olan ilaç dikkatli kontroller ile rahatlıkla kullanılabilir.

Yağ bezlerinin kontrolünde androjen hormonlarını rolünün anlaşılması hormonal tedavilere yönelim yaratmıştır. Bu ilaçlar androjen hormonlarının yağ bezi aktivitesi üzerine etkilerini engelleyerek sebum yapımını azaltıcı bir etki gösterirler. Klasik tedavilere dirençli, androjen hormon düzeyleri yüksek kadınlarda tercih edilen ilaçlardır.

Östrojen hormonları ise dolaşımdaki androjen miktarını dolaylı olarak azaltıp, sebum salınımını baskılamaktadırlar. Ancak yan etkilerini sıklığı nedeniyle bayanlarda antiandrojenler ile birlikte kullanılırlar. En çok tercih edilenler polikistik over sendromunda kullanılan siproteron asetat ve etinil östrodiol kombinasyonudur.

Hormonal tedaviler genellikle 6-12 ay süreyle kullanılmaktadırlar. İlk 6 haftanın sonunda büyük bir değişiklik beklenmezken daha sonra belirgin bir düzelme olmaktadır.

Akne vulgaris tedavisinde tedaviye yardım amacı ile komedonlar bir ekstraktör aracılığı ile çıkarılabilir, dirençli nodülokistik lezyonlara kriyoterapi uygulanabilir veya lezyon içine kortikosteroid enjekte edilebilir.
Akneden sonra oluşabilecek skatrislerin tedavisinde ise şiddete göre peeling, dermabrazyon, lazer, dolgu maddeleri, eksziyon uygulanabilir.

Kozmetiklerin akne vulgariste tedavi amaçlı bir yeri yoktur. Doktora danışılarak tedaviye yardımcı olarak kullanılabilirler.

TEDAVİLERDE HASTANIN BİLMESİ GEREKEN PÜF NOKTALARI

• Akne uzun sürelidir, dolayısıyla uzun süre tedavi gerektirir.
• Akne tedavi edilmezse iz kalma riski artar.
• Kişinin evde yüzüyle oynaması, sıkması, kaşıması, iz kalma riskini artırır.
• Akne bir deri hastalığıdır.Tedavisi deri hastalıkları uzmanı hekimin alanına girer.
• İlaç tedavisi kişiye göre değişir. Bu nedenle arkadaştan, komşudan ilaç tavsiyesi almak yanlıştır.Tedavide kullanılan ilaçlar çok çeşitlidir. İlaç seçimini hekim, hastanın yaşına, cinsiyetine, sivilcelerin şiddetine, yaygınlığına göre yapar. Her ilaçher hastada uygun olmayabilir. Belirli aralıklarla ilaçların değiştirilerek kullanılması, tüm ilaçlarda belli aralıklarda kontroller gereklidir.
• Erkek hastalarda akne genellikle genç erişkin yaşlarında iyileşir.
• Kadın hastalarda erişkin yaşta sık görülür.
• Genel seyir dikkate alınırsa akne için olumlu düşünülmelidir ancak önemli olan akne vulgarisin uzun süreli psikolojik ve fiziksel bozukluklara yol açabilmesidir.

HASRALARA ÖNERİLER

Cilt bakımında hassas davranmalı, aşırı sürtmeden kaçınılmalıdır. Hafif, deriyi soymayan temizleyiciler kullanılmalı, non komedojenik kozmetikler tercih edilmelidir.

Önerilen ilaçların kullanım şekilleri ve yan etkileri konusunda hastalara detaylı bilgi verilmelidir.